SOAP - Subjektiivinen, tavoite, arviointi ja suunnitelma - kaikki lääkärit voivat käyttää muistiinpanoja, mutta kussakin kurssissa käytetään terminologiaa ja muita erikoisalaan liittyviä tietoja. Esimerkiksi hoitotyön SOAP-muistiinpanot voivat käyttää hoitotyön diagnooseja, kun taas lääkärin SOAP-muistiinpanot sisältävät lääketieteellisiä diagnooseja. Hyvä SOAP-muistiinpano tulisi kuvata selvästi, mitä potilas sanoi; mitä kirjoittaja näki, kuuli tai haisi; seuranta- tai diagnostisten testien tulokset; kirjailijan arvio potilaan tilanteesta, ongelmista tai tilasta; ja hoitosuunnitelma.
SOAP-muistiinpanojen perusteet
SOAP-merkinnän tarkoitus on järjestää tietoa potilasta lyhyesti ja selkeästi. SOAP-muistiinpanojen tarkoituksena on kertoa potilaan havainnoista muille sairaanhoitajille ja terveydenhuollon ammattilaisille. Sairaanhoitajan tulisi käyttää vain standardoituja lyhenteitä, ja jos kirjoitat pitkäkestoisessa muodossa, hänen on varmistettava, että hänen kirjoituksensa on selkeä ja luettava.
Sairaanhoitajien, jotka käyttävät sähköistä dokumentaatiota, tulee noudattaa ohjelmiston mallia tai muuta organisaatiorakennetta. Jotkut sähköiset lääketieteelliset tietojärjestelmät tarjoavat tarkistuslistan SOAP-muistiinpanon rakentamisessa käytettävistä havainnoista. SOAP-merkinnän tulisi olla riittävän yksityiskohtainen, jotta saadaan tarkka kuva, mutta muuten pitäisi olla mahdollisimman lyhyt. Joillakin organisaatioilla voi olla erityisiä ohjeita SOAP-muistiinpanoista ja siitä, missä niitä käytetään lääketieteellisessä tietueessa.
Kerätä dataa
Ennen kuin sairaanhoitaja voi kirjoittaa SOAP-muistiinpanon, hänen täytyy suorittaa potilaan fyysinen tentti ja esittää kysymyksiä, joilla pyritään herättämään potilaan emotionaalinen tila, tuntemaan hänen tilansa ja muita tietoja. Joissakin tapauksissa - kuten kodinhoito - tutkimus sisältää potilaan ympäristön. Elintärkeät merkit, kuten verenpaine, lämpötila, pulssi ja hengitys, ovat tärkeitä SOAP-merkinnälle. Muita tietoja voidaan myös sisällyttää; jos potilas on sydänseurannassa, esimerkiksi sairaanhoitaja voi sisältää sydämen rytmin. Tutkimuksen aikana sairaanhoitaja kehottaa potilasta kuvaamaan esimerkiksi hänen tuskansa ja arvioimaan sen voimakkuutta.
SOAP-huomautuksen jäsentäminen
Monilla potilailla on useita ongelmia, jotka sairaanhoitajan on osoitettava. Tämä tehtävä on helpompaa, jos sairaanhoitaja käyttää SOAP-muistiinpanon ongelmia. Esimerkiksi potilaalla voi olla sydänsairaus, diabetes, vaikea ahdistus ja kirurginen haava. Sairaanhoitaja jakaa SOAP-muistiinpanon kunkin osan näiden tärkeimpien ongelmien mukaisesti ja osoittaisi kukin kappaleessa. Esimerkiksi "sydänsairauksien" alla hän sisältää tietoa potilaan pulssista, verenpaineesta ja sydämen rytmistä sekä siitä, onko potilas kertonut rintakipua. Hän pani merkille myös sydänsairauksiin liittyvät laboratoriokokeet. Jos hän tunnistaa potilaskoulutuksen tarpeen tai tiedot, jotka olisi ilmoitettava lääkärille, nämä kohdat sisällytetään myös hänen arviointiin ja suunnitelmaan.
Arviointi ja suunnittelu
arviointiosio SOAP-muistiinpano on juuri se, mitä se kuulostaa: sairaanhoitaja dokumentoi arviointinsa potilaan fyysiseen ja emotionaaliseen tilaan. Esimerkiksi hänen SOAP-muistiinsa voi liittyä: ”Haavan reunat ovat hieman punoitettuja - infektioriski. Pt. hyvin kyynelissä, kun puhutaan mahdollisuudesta olla kotiin - riippuvuuden pelko. ”Kunkin lauseen toinen osa on hoitotyön diagnoosi.
Vuonna osio SOAP-muistiinpanon perusteella sairaanhoitaja dokumentoi toimet, jotka hän on ottanut tai aikoo toteuttaa. Esimerkiksi: ”Jatka kirurgisen haavan seurantaa. Tarjottiin emotionaalista tukea ja kannustettiin potilaita puhumaan peloista. Sosiaalipalvelujen siirto keskustelemaan rehabi- tai muista valintamahdollisuuksista. ”Huomaa, että kirjoittajan on aina allekirjoitettava SOAP-muistiinpanot.